La creación de capacidades para avanzar hacia la consecución de la cobertura universal de salud en el Paraguay requiere que se tomen medidas en diferentes áreas: (1) aumento de los ingresos impositivos y una combinación equilibrada de los recursos de los impuestos generales y de los impuestos sobre los salarios que no creen incentivos para la informalidad, la evasión o la elusión; (2) esfuerzos para aumentar la proporción del gasto público en salud, para que la capacidad del individuo de hacer pagos de bolsillo no se constituya en una barrera para el acceso a los servicios de salud; (3) optimización de la asignación y distribución de ese gasto, con una adecuada integración de las diferentes fuentes de financiamiento, capaz de garantizar fondos para los diferentes gobiernos departamentales.
Construir un modelo de cobertura universal de salud que se base en la expectativa de que el acceso a los servicios de seguridad social y atención en salud con protección financiera a través de los pagos de los trabajadores en el mercado laboral formal permitiría alcanzar a toda la población es una ilusión (solo el 18% a 22% de la población paraguaya tiene empleo formal), y no se vislumbra a corto ni a mediano plazo disminución del elevado porcentaje de trabajadores del sector informal. Por lo tanto, la seguridad social actual tiene un efecto limitado para el logro de la cobertura universal...
En nuestro país se deben combinar ambos tipos de financiamiento (modelo mixto), para lograr un mecanismo que haga sustentable una cobertura universal de salud. El Estado debe invertir más en atención de salud, pero la mayor inversión requerirá necesariamente aumentar impuestos. Para poner en perspectiva, la carga tributaria de los países europeos es del 39,2% del PIB y de los países incluidos en la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), organización donde solo dos países latinoamericanos están incluidos (Chile y México) del 39.3%.
En América Latina solo tres países de la región (Brasil, Argentina y Uruguay) han alcanzado cargas tributarias superiores al 25% del PIB. El Paraguay está entre los países con menor carga tributaria (alrededor del 12.5% del PIB), menos que Bolivia, país utilizado como referencia porque comparte con el nuestro su rezago en la atención de los determinantes sociales (18, 19). Sin embargo, existen nichos a los que se puede recurrir. Por ejemplo, aumentar el impuesto a los productores y comerciantes de cigarrillos es una imperiosa necesidad, pues los mismos están lucrando a expensas de un daño...
Los tabacaleros se quedan con las ganancias, los consumidores con la enfermedad y la población asume los gastos. Lo mismo puede decirse de actividades agrícolas que llevan aparejadas el uso de agroquímicos o la actividad ganadera. Los sojeros deben entender que si bien la venta de sus productos permiten el ingreso de divisas al país, la población requiere una compensación por los efectos de sus actividades tanto en lo que respecta a la ecología (pauperización de la tierra) y contaminación de cauces hídricos por el uso de agroquímicos, así como daño a rutas y caminos.
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